様式第1号(第2条関係)

　　　法定外公共物使用等許可申請書	新規	変更	更新	許可番号(第　　　号)
年　　月　　日	
年　　月　　日　　
　　桜川市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、法定外公共物の使用等について許可を受けたいので、桜川市法定外公共
　物管理条例	第4条第1項
第7条第3項	の規定により申請します。	

法定外公共物の種類	　　道路敷　　水路敷　　その他(　　　　　)	
法定外公共物の場所	　桜川市	
使用等の目的	　	
使用等の形態	　	
使用等物件	名称	構造	規模	数量	
	　	　	　	　	
使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間	
使用等の計画及び用途	　	
工事の実施・使用等の方法	　	
工事の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間	
工事の施工者	　	
復旧の方法	　	
添付書類(該当するものを○で囲む。)	　1　位置図　2　平面図　3　実測図　4　工事設計図(書)　5　断面図　6　関係権利者の同意書　7　その他市長が必要と認めるもの	
備考	　	

(裏)
(注)
　1　「新規・変更・更新」については、該当するものを○で囲み、変更・更新の場合には、従前の許可書の番号及び年月日を記載すること。
　2　変更の場合は、変更前のものを(　)書きすること。
　3　変更・更新の申請をする場合は、その理由を「備考」の欄に記載すること。
　4　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には当該法人の主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者名を記入すること。
　5　使用等の形態は、次に掲げるところによる。
　　(1)　工作物等の新築、改築若しくは除却又は流水水面若しくは敷地の使用
　　(2)　流水の停滞又は引用
　　(3)　流水の方向、分量、幅員、深浅又は敷地の現況に影響を及ぼす行為
　　(4)　竹木の流送
　　(5)　生産物の採取
　　(6)　その他
　6　工作物等設置、工事について他の法令による許可を必要とする場合は、その許可書の写しを添付すること。