様式第１号（第１２条関係）

認定こども園退園届

　　年　　月　　日

桜川市長　様

保護者住所
氏　　名　　　　　　　　　　

　　　　
次のとおり桜川市立　　　　　認定こども園を退園したいので届出いたします。

記

退園する児童氏名
及 び 生 年 月 日	児童氏名	
	生年月日　　　　　　年　　月　　日生	
退　園　の　理　由	・入園要件がなくなったため
・転出のため（転出先住所　　　　　　　　　）　　
・他の施設を利用するため
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）　　　	
退　園　年　月　日	年　　月　　日	
利用者負担額の納入	　　年　　月分まで納入	
　　★転出の場合は次の事項もご記入下さい
　　　　引き続き市外より桜川市立認定こども園に通園しますか。
　　　　　　　　通園（　する　･　しない　）