様式第12号(第4条関係)
土地(物件)権利変更届(条例第11条)
年　　月　　日　

　　桜川市長　　　　様

住所　　　　市　　　　町　　番地　

郡　　　　村　　　　　

氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
公園名	
所在地及び面積	
土地(物件)の種類及び数量	
所有権若しくは抵当権の移転を受けた者又は抵当権者の住所及び氏名	　	
所有権又は抵当権の年月日

　　　　　　　年　　月　　日	抵当権設定年月日

　　　　　　　年　　月　　日