様式第11号(第4条関係)
原状回復(条例第11条)
年　　月　　日　

　　桜川市長　　　　様

住所　　　　市　　　　町　　番地　

郡　　　　村　　　　　

氏名　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
公園名	
許可年月日及び許可番号	
公園施設の種類	
廃止の理由及び廃止年月日	
原状回復の方法、時期等