様式第１号（第２条関係）

岩瀬駅前広場使用許可申請書

年　　月　　日

桜川市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　桜川市岩瀬駅前広場の設置及び管理に関する条例施行規則第2条の規定により次のとおり申請します。

□　新規　　　□　更新　　　□　変更
使用の目的	　	
使用物件の内容	名称	規模	数量	
	　	　	　	
使用の場所	　□　車道部(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　□　歩道部(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　□　その他(具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用期間	年　　月　　日　
～
年　　月　　日　	日間	使用物件の構造	　	
工事期間	年　　月　　日　
～
年　　月　　日　	日間	工事の実施方法	　	
添付書類	　	
歩車道路の
復旧方法	　	
備考