様式第５５号（第５５条関係）

計画認可取下届出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付で行った計画認可の申請を取り下げるので、桜川市土地利用基本条例（第６０条第２項において準用する）第５７条の規定に基づき、次のとおり届出をします。

取下理由	

	
その他特記事項		

		

（備考）
１．計画認可の申請を取り下げるときは、この届出書に必要事項を記載の上、主管課又は室に提出してください。
２．取下理由は、計画認可の申請を取り下げる理由をできる限り具体的に記載してください。
３．必要事項に漏れや明白な錯誤などがある場合、届出が無効となるおそれがあります。