様式第５０号（第４９条関係）

土地利用協定変更（廃止）届出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付で締結した土地利用協定の内容の変更（廃止）をしたので、桜川市土地利用基本条例第４９条本文の規定に基づき、次のとおり届出をします。

土地利用協定の名称		
届出の区分	□ 内容の変更（　　 回目）　　　　□ 廃止
□ その他（　　　 　　　　　 　　　　　　　　）	
変更締結（廃止）日	　　　　　年　　　　月　　　　日　　	
変更箇所（内容の変更をした場合に限る。）	

	
変更（廃止）理由	

	
その他特記事項		

（備考）
１．市長を立会人とした土地利用協定の内容を変更し、又はこれを廃止したときは、この届出書に必要事項を記載の上、所定の添付資料（土地利用協定の内容を適正に変更し、又はこれを適正に廃止したことを証する資料）とあわせて主管課又は室に提出してください。ただし、当該変更後の協定について桜川市土地利用基本条例第４７条に定める手続を経て市長を立会人としているときは、この限りではありません。
２．届出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．届出の区分は、該当するものにチェックを入れてください。
４．変更箇所は、届出の区分が内容の変更である場合に、土地利用協定の内容を変更した箇所をできる限り具体的に記載してください。
５．変更（廃止）理由は、届出の区分が内容の変更である場合は変更理由を、廃止である場合は廃止理由をそれぞれできる限り具体的に記載してください。
６．必要事項又は添付資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、届出が無効となるおそれがあります。