様式第４９号（第４８条関係）

土地利用協定立会申出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

桜川市土地利用基本条例第４７条の定めるところにより、次の土地利用協定
の立会人となることを求めます。

土地利用協定の名称		
協定の趣旨	□ 土地利用の保全
□ 土地利用の改善
□ その他（　　　　　　　　　    　　　　　 ）	
協定の締結日	年　　　　月　　　　日	
協定の有効期間	年　　　　月　　　　日 から
年　　　　月　　　　日 まで
（自動更新規定の有無  　有 □　無 □）	
協定当事者	市民（筆頭者又は代表者）	（住所）	
		（氏名）	
		（連絡先）	
	事業者（筆頭者又は代表者）	（主たる事務所の所在地）	
		（氏名）	
		（連絡先）	
その他特記事項		

（備考）
１．この申出書は、必要事項を記載の上、協定書及び当該協定書が真正なものであることを証する資料とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．申出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．協定の趣旨は、該当するものにチェックを入れてください。
４．自動更新規定の有無の欄は、有効期間満了時に協定が自動的に更新される旨の規定の有無について、該当するものにチェックを入れてください。
５．協定当事者は、市民又は事業者が複数のときはそれぞれの筆頭者（協定書の筆頭に氏名が記載されている者）を記載してください。ただし、市民又は事業者が団体を構成しているときはそれぞれの代表者を記載してください。
６．必要事項又は添付書類に漏れや明白な錯誤などがある場合、申出書を受理することができないおそれがあります。