様式第４０号（第４３条関係）

地位承継願出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

桜川市土地利用基本条例第４２条第２項の規定により設計承認（同条例第３４条第１項の規定による承認及び同条第３項の規定による届出の効力を含む。）に基づく地位を承継したいので、次のとおり願出をします。

承継を求める理由	

	
設計承認の概要	承 認 番 号	　　　　年　　　月　　　日 ・ 番　　　号 	
	事業の名称		
	名宛人	【住所】
【氏名】　 　　　　　　　　 　（続柄　　　）	
その他特記事項		

（備考）
１．この願出書は、必要事項を記載の上、所定の添付資料（承認事業者から工事施工区域内に存する土地の所有権その他特定土地利用行為に係る工事を施工する権原を取得したことを証する資料など）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．願出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．承継を求める理由は、できる限り具体的に記載してください。
４．承認番号及び事業の名称は、設計承認通知書の記載事項から転記してください。
５．名宛人は、設計承認通知書に記載されている承認事業者の住所及び氏名（法人にあってはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）を記載してください。なお、続柄は、願出者本人からみた続柄を記載してください（法人にあっては続柄の記載は不要）。
６．必要事項又は添付資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、願出書の提出が無効となるおそれがあります。