様式第３９号（第４３条関係）

地位承継届出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

桜川市土地利用基本条例第４２条第１項の規定により設計承認（同条例第３４条第１項の規定による承認及び同条第３項の規定による届出の効力を含む。）に基づく地位を承継したので、次のとおり届出をします。

承継年月日	　　　　年　　　　月　　　　日 	
承継の原因	【自然人の場合】□ 相続　□ その他の一般承継	
	【法人の場合】　□ 合併　□ 会社分割　□ その他の一般承継	
設計承認の概要	承 認 番 号	　　　　年　　　月　　　日 ・ 番　　　号 	
	事業の名称		
	名宛人
（被承継人）	【住所】
【氏名】　 　　　　　　　　 　（続柄　　　）	
その他特記事項		

（備考）
１．相続その他の一般承継により設計承認（桜川市土地利用基本条例第３４条第１項の規定による承認及び同条第３項の規定による届出の効力を含む。）に基づく地位を承継したときは、この届出書に必要事項を記載の上、所定の添付資料（自らが承認事業者の一般承継人であることを証する資料）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．届出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．承継の原因は、該当するものにチェックを入れてください。
４．承認番号及び事業の名称は、設計承認通知書の記載事項から転記してください。
５．名宛人（被承継人）は、設計承認通知書に記載されている承認事業者の住所及び氏名（法人にあってはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）を記載してください。なお、続柄は、届出者本人からみた続柄を記載してください（法人にあっては続柄の記載は不要）。
６．必要事項又は添付資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、届出が無効となるおそれがあります。