様式第３７号（第４２条関係）

完了検査受検申出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

特定土地利用行為に係る工事が完了したので、桜川市土地利用基本条例第４１条第２項の規定に基づき、次のとおり検査の受検の申出をします。

承認年月日・番号	　　　　年　　　月　　　日 ・ 番　　　号  	
事業の名称		
工事を完了した工事施工区域内又は工区（第　　工区）内に存する土地の所在及び地番	
	
	上記面積の合計　　　　　　　　　　　　　㎡ 　	
工事完了年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
検査の受検を希望する時期	第１候補	　　　　年　　　月　　　日 から
　　　　年　　　月　　　日 まで	の間	
	第２候補	　　　　年　　　月　　　日 から
　　　　年　　　月　　　日 まで	の間	
	第３候補	　　　　年　　　月　　　日 から
　　　　年　　　月　　　日 まで	の間	
その他特記事項		

（備考）
１．工事施工区域（当該工事施工区域を工区に分けたときは、その工区）の全部について特定土地利用行為に係る工事が完了したら、この受検申出書に必要事項を記載し、所定の添付資料（当該工事を適正に完了したことを証する資料）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．承認事業者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．工事を完了した工事施工区域内又は工区内に存する土地の所在及び地番は、漏れなく全て記載してください。また、あわせてそれらの面積の合計を記載してください。
４．必要事項又は添付資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、受検申出書を受理することができないおそれがあります。