様式第３５号（第４０条関係）

工事（中断・再開・廃止）届出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

特定土地利用行為に係る工事を（中断・再開・廃止）するので、桜川市土地
利用基本条例第３９条の規定に基づき、次のとおり届出をします。

承認年月日・番号	年　　　月　　　日 ・ 番　　　号　　　　　　　  	
事業の名称	　	
届出の区分	□ 工事の中断　　□ 中断した工事の再開
□ 工事の廃止　　□ その他（　　   　　　　　）	
工事を中断する期間	　　　　年　　　月　　　日 から 
　　　　年　　　月　　　日 まで 	（　　　日間）	
工事（再開・廃止）期日	　　　　年　　　月　　　日　	
工事を（中断・再開・廃止）する理由	

その他特記事項		

（備考）
１．特定土地利用行為に係る工事を６０日以上中断し、若しくはその工事を再開し、又は特定土地利用行為に係る工事を廃止しようとするときは、この届出書に必要事項を記載の上、所定の添付資料（防災上必要な対策を適切に実施したことを証する資料）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．届出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．届出の区分は、該当するものにチェックを入れてください。
４．工事を中断する期間は、届出の区分が工事の中断である場合に記載してください。
５．工事（再開・廃止）期日は、届出の区分が工事の再開である場合は工事を再開する期日を、工事の廃止である場合は工事を廃止する期日をそれぞれ記載してください。なお、工事の中断に係る届出の際工事を中断する期間として届け出た期日通りに工事を再開する場合、工事の再開に係る届出は省略することができます。
６．工事を（中断・再開・廃止）する理由は、できる限り具体的に記載してください。
７．届出の区分が工事の中断又は工事の廃止である場合、特記事項として防災上必要な対策の概要を記載してください。
８．必要事項又は添付資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、届出が無効となるおそれがあります。