様式第３３号（第３７条関係）

説明会等実施結果報告書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

桜川市土地利用基本条例第３５条第２項において準用する第１３条第４項の規定に基づき、関係資料を添えて報告します。

事前に届出をした事項の変更の有無	□ 変更有
□ 変更無	（変更の内容）
	
説明会を開催した場合	出席者の延べ人数	承認事業者	延べ　　　 名 	関係住民	延べ　　　　 名　 	
		工事施工者	延べ　　　 名 	その他	延べ　　　　 名　 	
		現場従事者	延べ　　　 名 	合計	延べ　　　　 名　 	
	関係住民からの意見の有無	□ 意見有　　□ 意見無	
戸別訪問による説明を実施した場合	訪問軒数（訪問の延べ回数）	軒（延べ　　 回）	
	関係住民からの意見の有無	□ 意見有　　□ 意見無	
関係住民からの意見の要旨		

上記意見への回答及び今後の対応方針		

	設計案の変更の有無	□ 変更有　　□ 変更無	
その他特記事項		

（備考）
１．この報告書は、必要事項を記載の上、関係資料（説明会又は戸別訪問による説明の際に使用した資料）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．承認事業者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．事前に届出をした事項の変更の有無は、事前に提出した説明会等着手届出書の記載事項の変更の有無について、該当するものにチェックを入れてください。また、変更有の場合は、あわせて変更の内容を記載してください。
４．関係住民からの意見の有無は、それぞれ該当するものにチェックを入れてください。
５．設計案の修正の有無は、関係住民からの意見への対応に伴う特定土地利用行為の設計案の修正の有無について、該当するものにチェックを入れてください。
６．必要事項又は関係資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、報告書の提出が無効となるおそれがあります。