様式第３１号（第３６条関係）

軽 易 変 更 届 出 書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

特定土地利用行為の設計の案について軽易な変更をしたので、桜川市土地利
用基本条例第３４条第３項の規定に基づき、次のとおり届出をします。

変更箇所	

	
変更理由	

	
その他特記事項		

（備考）
１．設計承認を受けた特定土地利用行為の設計案について軽易な変更をしたときは、この届出書に必要事項を記載の上、所定の添付図書（変更後の特定土地利用行為の設計案）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．承認事業者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．変更箇所及び変更理由は、特定土地利用行為の設計案を変更した箇所及び当該箇所を変更した理由をできる限り具体的に記載してください。
４．必要事項又は添付図書に漏れや明白な錯誤などがある場合、届出が無効となるおそれがあります。