様式第２７号（第３４条関係）

設計承認申請書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

桜川市土地利用基本条例（第３４条第２項において準用する）第３１条第１
項の規定に基づき、次のとおり設計承認の申請をします。

特定土地利用行為に係る事業の名称		
工事施工区域内に存する土地の所在及び地番	

	上記面積の合計　　　　　　　　　　　㎡  　	
工区別の面積（工事施工区域を工区に分ける場合に限る。）	第１工区	㎡  	
	第２工区	㎡  	
	第３工区	㎡  	
工事の期間	工事着手予定年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	工事完了予定年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事施工者	住所		
	氏名	（連絡先）	
設計者	住所		
	氏名	（連絡先）	
その他特記事項		

（備考）
１．この申請書は、必要事項を記載の上、所定の添付書類（特定土地利用行為の設計案や当該特定土地利用行為を適正に施工するために必要な資力及び信用があることを証する資料など）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．特定事業者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。工事施工者及び設計者の欄についても同様です。
３．工事施工区域内に存する土地の所在及び地番は、漏れなく全て記載してください。
　　また、あわせてそれらの面積の合計を記載してください。
４．工区別の面積は、工事施工区域を工区に分ける場合に記載してください。なお、工区の数が３未満であるときは第１工区及び第２工区の欄のみ記載し、３を超えるときはその旨を特記事項の欄に記載してください。
５．必要事項又は添付書類に漏れや明白な錯誤などがある場合、申請書を受理することができないおそれがあります。