様式第２１号（第２７条関係）

土地（建築物）取得届出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

桜川市土地利用基本条例（第２２条第２項において準用する）第１８条第１項の協議書の適用を受ける土地（建築物）の所有権を取得したので、同条例第２４条本文の規定に基づき、次のとおり届出をします。

物件の種別等	□ 土地 ［□ 全部 ・ □ 一部（共有の場合を含む。）］
□ 建築物 ［□ 全部 ・ □ 一部（共有の場合を含む。）］
□ その他 （　   　　　　　　　　　　　　 　　　　　） 	
取得年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日 	
取得した土地（建築物）の所在	

	
その他特記事項		

（備考）
１．協議書の適用を受ける土地又は建築物の所有権を取得したときは、この届出書に必要事項を記載の上、所定の添付資料（協議成立者から協議書の適用を受ける土地又は建築物の所有権を取得したことを証する資料）とあわせて主管課又は室に提出してください。ただし、既に協議書に基づく地位を承継しているときは、この限りではありません。
２．届出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．物件の種別等は、所有権を取得した物件の種別及び当該所有権の状態について、該当するものにチェックを入れてください。
４．取得した土地（建築物）の所在は、土地にあってはその所在及び地番を、建築物にあってはその所在を漏れなく記載してください。
５．必要事項又は添付資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、届出が無効となるおそれがあります。