様式第１９号（第２６条関係）

地 位 承 継 届 出 書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

桜川市土地利用基本条例第２３条第１項の規定により同条例（第２２条第２項において準用する）第１８条第１項の協議書に基づく地位を承継したので、次のとおり届出をします。

承継年月日	　　　　年　　　　月　　　　日 	
承継の原因	【自然人の場合】□ 相続　□ その他の一般承継	
	【法人の場合】　□ 合併　□ 会社分割　□ その他の一般承継	
協議書の概要	調製日	　　　　年　　　　月　　　　日 	
	名義人
（被承継人）	【住所】
【氏名】　 　　　　　　　　 　（続柄　　　）	
	協議書の適用を受ける土地の所在及び地番	

その他特記事項		

（備考）
１．相続その他の一般承継により協議書に基づく地位を承継したときは、この届出書に必要事項を記載の上、所定の添付資料（自らが協議成立者の一般承継人であることを証する資料）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．届出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．承継の原因は、該当するものにチェックを入れてください。
４．調製日は、協議書が調製された日を記載してください。
５．名義人（被承継人）は、協議書に記載されている協議成立者の住所及び氏名（法人にあってはその主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）を記載してください。
　　なお、続柄は、届出者本人からみた続柄を記載してください（法人にあっては続柄の記載は不要）。
６．協議書の適用を受ける土地の所在及び地番は、漏れなく全て記載してください。
７．必要事項又は添付資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、届出が無効となるおそれがあります。