様式第１７号（第２２条関係）

立地調整協議取下届出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付で申出をした立地調整協議を取り下げるので、桜川市土地利用基本条例（第２２条第２項において準用する）第１９条第１項の規定に基づき、次のとおり届出をします。

取下理由	

	
その他特記事項		

		

（備考）
１．立地調整協議を取り下げるときは、この届出書に必要事項を記載の上、主管課又は室に提出してください。
２．届出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．取下理由は、立地調整協議を取り下げる理由をできる限り具体的に記載してください。
４．必要事項に漏れや明白な錯誤などがある場合、届出が無効となるおそれがあります。