様式第１６号（第１９条関係）

計画案修正届出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付で立地調整協議の申出をした立地行為の計画の案を修正したので、桜川市土地利用基本条例（第２２条第２項において準用する）第１６条の規定に基づき、次のとおり届出をします。

修正事項	

	
修正理由	

	
その他特記事項		

（備考）
１．立地行為の計画案を修正したときは、この届出書に必要事項を記載の上、所定の添付図書（修正後の立地行為の計画案）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．協議申出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．修正事項及び修正理由は、立地行為の計画案を修正した箇所及び当該箇所を修正した理由をできる限り具体的に記載してください。
４．必要事項又は添付図書に漏れや明白な錯誤などがある場合、届出が無効となるおそれがあります。