様式第１２号（第１７条関係）

立地行為の計画の案に対する異議申立書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　（年齢　　歳）　　　

職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

案件の概要		

意見の記入欄（意見の要旨を簡潔に記載してください。）	

	

個人情報の取扱いについて	
あなたの氏名、住所及び連絡先を相手方（立地行為の計画の案を作成した者）及び桜川市都市計画審議会に開示することに同意しますか？
□ 同意する。　　　□ 同意しない。	

（備考）
１．この異議申立書は、　　年　　月　　日（　）までに主管課又は室に郵送又は持参にて提出してください。
２．必要事項は漏れなく記載してください。なお、必要事項に漏れや明白な錯誤などがある場合、異議申立書の提出が無効となるおそれがあります。
３．個人情報の取扱いについては、該当するものにチェックを入れてください。なお、チェックがない場合は、同意がないものとして取り扱われます。
４．異議申立書には、自己に有利な証拠その他の資料を添付することができます。