様式第８号（第１５条関係）

要配慮項目評価等実施結果報告書
　　年　　月　　日

桜川市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　要配慮項目ごとに立地行為が環境に及ぼす影響を評価し、その負荷をできる限り低減するために必要な対策を立案したので、桜川市土地利用基本条例（第２２条第２項において準用する）第１２条第３項の規定に基づき、関係資料を添えて報告します。

要配慮項目	評価の結果	立案した対策の内容	計画案の修正	
			□ 修正有
□ 修正無	
			□ 修正有
□ 修正無	
			□ 修正有
□ 修正無	
			□ 修正有
□ 修正無	
			□ 修正有
□ 修正無	

（備考）
１．この報告書は、必要事項を記載の上、関係資料（上記の評価及び対策の立案の根拠を明らかにした資料）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．協議申出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．計画案の修正の欄は、上記の評価及び対策の立案に伴う立地行為の計画案の修正の有無について、該当するものにチェックを入れてください。
４．必要事項又は関係資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、報告書の提出が無効となるおそれがあります。