様式第６号（第１４条関係）

関係機関協議実施結果報告書
　　　　年　　月　　日

桜川市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

関係機関協議を行ったので、桜川市土地利用基本条例（第２２条第２項において準用する）第１１条第２項の規定
に基づき、関係資料を添えて報告します。

協議先	担当者氏名	協議日	関係機関協議の結果	
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（備考）
１．この報告書は、必要事項を記載の上、関係資料（関係機関協議の際に使用した資料）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．協議申出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．協議先は、協議を行った関係行政機関の名称を部署名まで記載してください。
４．担当者氏名は、協議を行った相手方（関係行政機関の職員）の氏名を記載してください。
５．協議日は、最後に関係機関協議を行った日又は関係機関協議の結果を得た日のいずれかを記載してください。
６．必要事項又は関係資料に漏れや明白な錯誤などがある場合、報告書の提出が無効となるおそれがあります。