様式第３号（第１２条関係）

立地調整協議申出書

　　　　年　　月　　日
桜川市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

桜川市土地利用基本条例（第２２条第２項において準用する）第９条第２項の規定に基づき、次のとおり立地調整協議の申出をします。

立地行為の種別	□ 開発行為　　　□ 建築物の新築
□ 建築物の改築（用途の変更を伴うもの）　
□ 建築物の用途の変更	
協議申出地内に存する土地の所在及び地番		
	上記面積の合計　　　　  　　　　 　　　㎡　	
立地行為により新たに生ずることとなる建築物の用途		
	□ 自己居住用　□ 自己業務用　□ 非自己用	
現に存する建築物の用途（用途の変更を行う場合に限る。）		
	□ 自己居住用　□ 自己業務用　□ 非自己用	
工事着手希望年月日	年　　　　月　　　　日	
工事完了希望年月日	年　　　　月　　　　日	
その他特記事項		

（備考）
１．この申出書は、必要事項を記載の上、所定の添付図書（立地行為の計画案）とあわせて主管課又は室に提出してください。
２．協議申出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．立地行為の種別は、該当するものにチェックを入れてください。
４．協議申出地内に存する土地の所在及び地番は、漏れなく全て記載してください。また、あわせてそれらの面積の合計を記載してください。
５．建築物の用途は、協議申出地内に建築物が複数存する場合（立地行為により新たに建築物が複数存することとなる場合を含む。）、主要な建築物の用途を記載してください。なお、自己居住用、自己業務用又は非自己用の欄は、該当するものにチェックを入れてください。
６．必要事項又は添付図書に漏れや明白な錯誤などがある場合、申出書を受理することができないおそれがあります。