様式第111号
物品事故報告書
部長	課長	課長補佐	係長	担当	報告年月日	　	
　					事故責任者	所管課名	　	
						職名	　	
合議		氏名	　	
　	　	
次のとおり物品を亡失(損傷)しましたので報告します。	
分類区分	取得年度	会計	財産別	所管
(主管課)	
類別	項目	種別					
　	　	　	　	　	　	　	
物品番号	品名	規格形状	数量	取得	亡失価額	
				単価	価額		
　	　	　	　	円	円	　	
事故発生日時	　	
事故発生場所	　	
関係職員職氏名	　	
事故の概要	　	
亡失(損傷)の理由	　	
管理の状況	　	
その他必要な事項	　	
添付書類	　	
事後処理方針	　	
部課長の意見	　	
　備考　この報告書には、亡失(損傷)の事実を証すべき証拠書類(盗難証明書等)を添付すること。