様式第50号
債権者登録(新規・変更・廃止)申出書
(口座振替払申請書)
年　　月　　日
　　桜川市長　　　　様　　　　　　　　　　申請目的　　　　　　　　　　　　
郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	【継続・短期(　年　月廃止希望)】	
フリガナ	　	
住所又は所在地	　	
フリガナ	　	
社名又は称号	　	
フリガナ	　	
個人氏名又は代表者職氏名	　	
電話番号	　　　　(　　　)	
生年月日	　	
　私宛の支払いは、次の口座へ振り込みされますよう申請します。
通常口座(一般払専用)	※銀行コードNo.	
金融機関名及び預金種目	1　普通　　2　当座
　　　　　銀行　　　　　店　口座番号No.	
フリガナ	　	
口座名義
(通帳名義)	　	
前金払口座(工事専用)	※銀行コードNo.	
金融機関名及び預金種目	1　普通　　2　当座
　　　　　銀行　　　　　店　口座番号No.	
フリガナ	　	
口座名義
(通帳名義)	　	
　
　	※出納課処理欄	
	受付日	　	
	入力処理日	　	
			
	債権者番号	　	
	課名	　	
			
　(注意)　※の欄は記入しないでください。なお口座名義は正確に記入してください。
　　　　また内容等に異動があった場合は、速やかに必ず再申請してください。