様式第25号
納付証券事故通知書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
桜川市会計管理者　　　　　　　　　　
氏名　　
　　　月　　日貴殿が　　　　　　の納入に使用した下記証券は支払人に提示したところ、支払いを拒絶され事故証券となりましたので通知します。	
　	納入通知書等番号	納入通知書等金額	納付された証券	摘要	　	
			種類	記号番号	金額			
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
注意
　1　さきに交付した領収証は失効となります。
　2　事故となった証券は返還いたしますから、次の領収欄に署名のうえ本状を持参して下さい。	
　上記事故となった証券を領収しました。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名