様式第２号の６（第３条関係）

呼	のりづけ	(再交付の場合を除く。)	のりづけ	
	写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと		写真
(4cm×3cm)
脱帽のこと	
写真の裏面に市町村名及び氏名を記入すること。
写真の糊付けは斜線部分のみとする。　　　　　
身体障害者診断書・意見書（呼吸器機能障害用）
氏名	年　　月　　日生	男　女	
住所	市　　　　　　　　　　　町
郡　　　　　　　　　　　村	番地	
①　障害名(部位を明記)	
②	原因となった疾病・外傷名	　	交通，労災，その他の事故，戦傷，戦災，自然災害，疾病，先天性，その他(　　　　)	
③　疾病・外傷発生年月日　　　　　年　　月　　日・場所	
④　参考となる経過・現症(レントゲン及び検査所見を含む。)

障害固定又は障害確定(推定)　　　　　年　　月　　日	
⑤　総合所見
〔将来再認定（軽度化・重度化）　要　・　不要〕
〔再認定の時期　　　　　　　　　年　　　　月〕	
⑥　その他参考となる合併症状	
　上記のとおり診断する。併せて以下の意見を付する。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　病院又は診療所の名称
　　所在地
　　診療担当科名　　　　　　　　　　科　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　印	
　身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度等級についても参考意見を記入〕
　　　障害の程度は，身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
　　　　　・　該当する　　　　(　　　　　　級相当)　　・　該当しない	
注意1　障害名の欄には，呼吸器機能障害等現在起こっている障害を記入し，原因となった疾病・外傷名の欄には，肺気腫等障害の原因となった疾病等を記入するとともに，該当する事項を○で囲んでください(「その他」を囲んだ場合は(　)内に具体的に記入してください。)。
　　2　障害区分や等級決定のため，桜川市から改めて次頁以降の部分についてお問い合わせする場合があります。
3　写真は脱帽して上半身を写したもの（申請者の申し出により、市長が宗教上又は医療上の理由により顔の輪郭が分かる範囲で覆うことを認める場合を除く）を提出して下さい。	

呼吸器機能障害の状況及び所見
(該当するものを○で囲むこと。)
1　身体測定
　　　身長　　　　　cm　　　　　　体重　　　　　kg
2　活動能力の程度
　ア　激しい運動をした時だけ息切れがある。
　イ　平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。
　ウ　息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている時、息切れのために立ち止まることがある。
　エ　平坦な道を約100ｍ、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
　オ　息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れがある。
3　胸部エックス線写真所見(　　　　　年　　　月　　　日)
　ア　胸膜癒着　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　イ　気腫化　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　ウ　線維化　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　エ　不透明肺　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　オ　胸郭変形　　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　カ　心・縦隔の変形　　　(無・軽度・中等度・高度)

4　換気機能(　　　　　年　　　月　　　日)
　ア　予測肺活量　　　　　 ・　　　　L　　(実測肺活量　　　　  ・　　　　　L)
　イ　1秒量　　　　　　　　・　      L　　(実測努力肺活量　　　・　　　　　L)
　ウ　予測肺活量1秒率　　　　　・　　　　　％(＝×100)
　　(アについては，下記の予測式を使用して算出すること。)
　肺活量予測式　(L)
　　男性　0.045×身長(cm)－0.023×年齢(歳)－2.258
　　女性　0.032×身長(cm)－0.018×年齢(歳)－1.178
　　(予測式の適応年齢は男性18－91歳、女性18－95歳であり、適応年齢範囲外の症例には
　　使用しないこと。)

5　動脈血ガス(　　　　　年　　　月　　　日) 
　ア　O2　 分圧：　　　　　　・　　　Torr
①　内気での検査数値：　　　　　　・　　 Torr
　　②　酸素吸入中での検査数値：　　　　　　・　　 Torr
　イ　CO2　分圧：　　　　　　・　　　Torr
　ウ　pH　　　：　　・
　エ　採血より分析までに時間を要した場合　　　　　　　　時間　　　　　 分
　オ　耳朶血を用いた場合：〔　　　　　　　　　　　〕
　（注１）Ｏ２分圧については、原則として室内気（room air）での検査数値とする。
　（注２）Ｏ２分圧が本人の状態により酸素吸入中の数値しか得られない場合は、「②酸素吸入中での検査数値」に数値及び酸素吸入の状況を記載すること。
6　その他の臨床所見