様式第36号（第34条関係）
開発行為（建築等）に関する証明申請書（正）

年　　月　　日
桜川市長　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------

建築基準法の規定による確認済証の交付を受けるため、都市計画法の規定に適合
している旨の証明を受けたいので、次のとおり申請します。
	
１
敷

地	地名地番	桜川市	
	面　　積	㎡	主要
用途	(既存)	
	区域区分	□市街化区域 □調整区域		(計画)	
	用途地域		利用
形態	□新築　□増改築　□用途変更	
	地区計画	□区域内　　 □区域外		□その他（　　　　　　　　　）	
２
建
築
物
等		申請部分	申請以外の部分	合計 (㎡)	
	建築面積	㎡	㎡		
	延べ面積	㎡	㎡		
	用　　途				
３
開
発
許
可
等	番号・名称	年　　　月　　　日　第　　　　号（　　　　　）	
		年　　　月　　　日　第　　　　号（　　　　　）	
	許可等に係る
制限の内容		
			
４ 都市計画法
の該当条項	都市計画法第　　条第　　項第　　号該当（　　　　　　　　　 ）	
	□直近１年以内の許可等の内容と適合していることを証するもの	
５ その他必要
な事項	□農地法第　　条許可要　　　□許可の要らない増改築	
	□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
※ 証明番号	第　　　　　　　号	

（備　考）
ア．申請者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代
表者の氏名をそれぞれ記載してください。
イ．※印のある欄は、記載しないでください。
ウ．チェックボックスが設けられている事項については、該当するものにチェックを入れ
　　てください。
エ．第一種特定工作物にあっては、１欄中「新築」は「新設」と、２欄中「建築面積」は
「築造面積」とそれぞれ読み替えてください。
様式第36号（第34条関係）
開発行為（建築等）に関する証明申請書（副）

年　　月　　日
桜川市長　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------

建築基準法の規定による確認済証の交付を受けるため、都市計画法の規定に適合
している旨の証明を受けたいので、次のとおり申請します。
	
１
敷

地	地名地番	桜川市	
	面　　積	㎡	主要
用途	(既存)	
	区域区分	□市街化区域 □調整区域		(計画)	
	用途地域		利用
形態	□新築　□増改築　□用途変更	
	地区計画	□区域内　　 □区域外		□その他（　　　　　　　　　）	
２
建
築
物
等		申請部分	申請以外の部分	合計 (㎡)	
	建築面積	㎡	㎡		
	延べ面積	㎡	㎡		
	用　　途				
３
開
発
許
可
等	番号・名称	年　　　月　　　日　第　　　　号（　　　　　）	
		年　　　月　　　日　第　　　　号（　　　　　）	
	許可等に係る
制限の内容		
			
４ 都市計画法
の該当条項	都市計画法第　　条第　　項第　　号該当（　　　　　　　　　 ）	
	□直近１年以内の許可等の内容と適合していることを証するもの	
５ その他必要
な事項	□農地法第　　条許可要　　　□許可の要らない増改築	
	□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
※ 証明番号	第　　　　　　　号	
※ 　　指令　第　　　号
申請のとおり証明する。
年　　月　　日
桜川市長　　　　　　　　　［印］

（備　考）※印のある欄は、記載しないでください。