様式第29号（第28条関係）
開発行為（建築等）に関する地位承継届出書

年　　月　　日
桜川市長　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
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氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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都市計画法第44条の規定により許可に基づく地位を承継したので、次のとおり
届け出ます。
	
１  承　継　年　月　日	年　　　　月　　　　日　　　　	
２  承　 継　 理　 由		

３　許可の概要	許可を受けた者の住
所、氏名及び続柄	（住所）	
		（氏名）　　　　　　　　　　　　（続柄）	
	許　 可　 番　 号	年　　　月　　　日　第　　　号	
	許　 可　 条 　項		
	許可に付された条件		

	そ の 他 の 事 項		

（摘　要）	

※ 受　　付　　番　　号	年　　 月　　 日　受付第　　　号	

（備　考）
ア．届出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代
表者の氏名をそれぞれ記載してください。
イ．※印のある欄は、記載しないでください。