様式第28号（第27条関係）

建築物の新築、改築若しくは用途の変更又
は第一種特定工作物の新設の廃止の届出書

年　　月　　日
桜川市長　　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
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氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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都市計画法第43条第１項の規定による許可を受けた計画（許可番号　　 年　　月　　
日第　　号）を下記のとおり廃止しましたので届け出ます。

記

１　計画を廃止した年月日	年　　　月　　　日	
	
２　廃止した計画に係わる土地の所在
及び地番		

	
３　廃止した計画に係わる土地の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡	

（備　考）
届出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表
者の氏名をそれぞれ記載してください。