様式第27号（第26条関係）

建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は
　　　第一種特定工作物の新設の軽微な変更協議申出書（正）

年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------

都市計画法第43条第１項の規定による許可を受けた計画の内容を変更したいので
次のとおり協議を申し出ます。
	
変
更
の
概
要	１ 許　可　番　号	年 　　月 　　日　　　第　　　号	
	２ 申請に係る土地の所
在、地番、地目及び
面積		
			
	３ 予定建築物等の用途		
	４ 予定建築物等の概要	床面積
(住   宅)	(変更後)　　　　　　　　　　　　　㎡	
			(変更前)　　　　　　　　　　　　　㎡	
		床面積
(住宅以外)	(変更後)　　　　　　　　　　　　　㎡	
			(変更前)　　　　　　　　　　　　　㎡	
		構造、階数等	(変更後)	
			(変更前)	
	５　許可の該当条項	□ 法第34条第　　　号該当	
		□ 令第36条第１項第３号　　　該当	
		□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	６　変更理由及び内容		
			
（摘　要）	
	
※ 協議成立番号	　 　            第 　　　　　　号	

（備　考）
ア．協議申出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及
び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
イ．※印のある欄は、記載しないでください。
様式第27号（第26条関係）

建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は
　　　第一種特定工作物の新設の軽微な変更協議申出書（副）

年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------

都市計画法第43条第１項の規定による許可を受けた計画の内容を変更したいので
次のとおり協議を申し出ます。
	
変
更
の
概
要	１ 許　可　番　号	年 　　月 　　日　　　第　　　号	
	２ 申請に係る土地の所
在、地番、地目及び
面積		
			
	３ 予定建築物等の用途		
	４ 予定建築物等の概要	床面積
(住   宅)	(変更後)　　　　　　　　　　　　　㎡	
			(変更前)　　　　　　　　　　　　　㎡	
		床面積
(住宅以外)	(変更後)　　　　　　　　　　　　　㎡	
			(変更前)　　　　　　　　　　　　　㎡	
		構造、階数等	(変更後)	
			(変更前)	
	５　許可の該当条項	□ 法第34条第　　　号該当	
		□ 令第36条第１項第３号　　　該当	
		□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	６　変更理由及び内容		
			
※ 協議成立番号	　 　            第 　　　　　　号	
※ 　　指令　第　　　号
上記のとおり協議が成立したことを認める。
年　　月　　日
桜川市長　　　　　　　　　［印］

（備　考）※印のある欄は、記載しないでください。