様式第26号（第25条関係）

建築物の新築、改築若しくは用途の変更
又は第一種特定工作物の新設協議申出書（正）

都市計画法第43条第３項の規定により（ 建築物 ・ 第一種特定工作物 ）の
（ 新築 ・ 改築 ・ 用途の変更 ・ 新設 ）について協議を申し出ます。
年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

--------------------------------------
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------	
１	建築物を建築しようとする土地、用途の変
更をしようとする建築物の存する土地又
は第一種特定工作物を新設しようとする
土地の所在、地番、地目及び面積		

		上記面積の合計　　　　　　 　　　　㎡	
２	建築しようとする建築物、用途の変更後の
建築物又は新設しようとする第一種特定
工作物の用途		

３	改築又は用途の変更をしようとする場合
には既存の建築物の用途		

４	その他必要な事項		
			
※ 受付番号	年 　　月 　　日　受付第　　　　号	
※ 協議に付した条件		
※ 協議成立番号	第 　　　　　　号	

（備　考）
ア．※印のある欄は、記載しないでください。
イ．４欄は、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設を行う
ことについて他の法令による許可、認可等を要する場合、その手続の状況を記載して
ください。

様式第26号（第25条関係）

建築物の新築、改築若しくは用途の変更
又は第一種特定工作物の新設協議申出書（副）

都市計画法第43条第３項の規定により（ 建築物 ・ 第一種特定工作物 ）の
（ 新築 ・ 改築 ・ 用途の変更 ・ 新設 ）について協議を申し出ます。
年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

--------------------------------------
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------	
１	建築物を建築しようとする土地、用途の変
更をしようとする建築物の存する土地又
は第一種特定工作物を新設しようとする
土地の所在、地番、地目及び面積		

		上記面積の合計　　　　　　 　　　　㎡	
２	建築しようとする建築物、用途の変更後の
建築物又は新設しようとする第一種特定
工作物の用途		

３	改築又は用途の変更をしようとする場合
には既存の建築物の用途		

４	その他必要な事項		
			
※ 受付番号	年 　　月 　　日　受付第　　　　号	
※ 協議に付した条件		
※ 協議成立番号	第 　　　　　　号	
※ 　　指令　第　　　号
上記のとおり協議が成立したことを認める。
年　　月　　日
桜川市長　　　　　　　　　［印］

（備　考）※印のある欄は、記載しないでください。