様式第24号（第23条関係）
　　　協　議　申　出　書 （正）
都市計画法第42条第２項の規定により（ 建築物 ・ 第一種特定工作物 ）の
（ 新築 ・ 改築 ・ 用途の変更 ・ 新設 ）について協議を申し出ます。
年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

--------------------------------------
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------	
１
敷

地	地名地番	桜川市	
	面　　積	㎡	主
要
用
途	(既存)	
	利用形態	□新築　□増築　□改築			
		□用途の変更		(計画)	
		□その他（　　　　　　）			
２
建
築
物
等		申請部分	申請以外の部分	合計 (㎡)	
	建築面積	㎡	㎡		
	延べ面積	㎡	㎡		
	構造・階数			そ の 他	
	高　　さ	ｍ	ｍ	
	
	用　　途				
３ 申請の理由		

４
開
発
許
可	許可番号	年　　　月　　　日　第　　　　号　　	
	開発許可の
際 の 用 途		
			
５ その他必要
な事項		
		
※ 協議成立番号	第 　　　　　　号	

（備　考）
ア．※印のある欄は、記載しないでください。
イ．チェックボックスが設けられている事項については、該当するものにチェックを入れ
　　てください。
様式第24号（第23条関係）
　　　協　議　申　出　書 （副）
都市計画法第42条第２項の規定により（ 建築物 ・ 第一種特定工作物 ）の
（ 新築 ・ 改築 ・ 用途の変更 ・ 新設 ）について協議を申し出ます。
年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

--------------------------------------
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------	
１
敷

地	地名地番	桜川市	
	面　　積	㎡	主
要
用
途	(既存)	
	利用形態	□新築　□増築　□改築			
		□用途の変更		(計画)	
		□その他（　　　　　　）			
２
建
築
物
等		申請部分	申請以外の部分	合計 (㎡)	
	建築面積	㎡	㎡		
	延べ面積	㎡	㎡		
	構造・階数			そ の 他	
	高　　さ	ｍ	ｍ	
	
	用　　途				
３ 申請の理由		

※ 協議成立番号	第 　　　　　　号	
※ 　　指令　第　　　号
上記のとおり協議が成立したことを認める。
年　　月　　日
桜川市長　　　　　　　　　［印］

（備　考）※印のある欄は、記載しないでください。