様式第22号（第22条関係）
許　可　申　請　書

年　　月　　日
桜川市長　　様
許可申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
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氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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都市計画法第42条第１項ただし書の規定による許可を受けたいので、次のとおり
申請します。
	
１
敷

地	地名地番	桜川市	
	面　　積	㎡	主
要
用
途	(既存)	
	利用形態	□新築　□増築　□改築			
		□用途の変更		(計画)	
		□その他（　　　　　　）			
２
建
築
物
等		申請部分	申請以外の部分	合計 (㎡)	
	建築面積	㎡	㎡		
	延べ面積	㎡	㎡		
	構造・階数			そ の 他	
	高　　さ	ｍ	ｍ	
	
	用　　途				
３ 申請の理由		

４
開
発
許
可	許可番号	年　　　月　　　日　第　　　　号　　	
	開発許可の
際 の 用 途		
			
	開発許可の際
の制限の内容		
			
５ その他必要
な事項		

（備　考）
ア．許可申請者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及
　　び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
イ．チェックボックスが設けられている事項については、該当するものにチェックを入れ
　　てください。