様式第19号（第21条関係）
許　可　申　請　書

年　　月　　日
桜川市長　　様
許可申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------

都市計画法第41条第２項ただし書の規定による許可を受けたいので、次のとお
り申請します。
	
１
敷

地	地名地番	桜川市	
	面　　積	㎡	主
要
用
途	(既存)	
	利用形態	□新築　□増築　□改築			
		□用途の変更		(計画)	
		□その他（　　　　　　）			
２
建
築
物		申請部分	申請以外の部分	合　　計	敷地面積に対する割合	
	建築面積㎡				既　存	計　画	
	延べ面積㎡				％	％	
	構造・階数				％	％	
	高  さ　ｍ			そ の 他		
	用　  　途					
３ 申請の理由		

４
開
発
許
可	許可番号	年　　　月　　　日　第　　　　号	
	開発許可の際
の制限の内容		
			
５ その他必要
な事項		

（備　考）
ア．許可申請者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及
　　び代表者の氏名をそれぞれ記載してください。
イ．チェックボックスが設けられている事項については、該当するものにチェックを入れ
　　てください。