様式第17号（第15条関係）
開 発 行 為 変 更 届 出 書

年　　月　　日
桜川市長　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
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氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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都市計画法第35条の２第３項の規定により次のとおり届け出ます。
	
１ 変更に係る事項		

		
		
２ 変更の理由		

		
		
３ 開発許可の許可番号	年　　　月　　　日　第　　　　号	

（備　考）
本届出が変更の許可を受けた開発行為の軽微な変更に係るものである場合、「開発許可の
許可番号」の欄は、当該変更の許可の許可番号を記載してください。