様式第16号（第15条関係）
開 発 行 為 変 更 許 可 申 請 書
都市計画法第35条の２第１項の規定により開発行為の変更の許可を申請します。
年　　月　　日
桜川市長　　様
許可申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
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氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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開
発
行
為
の
変
更
の
概
要	１　開発区域に含まれる
地域の名称	(変更前)	
		(変更後)	
	２　開発区域の面積	(変更前) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡	
		(変更後) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡	
	３　予定建築物等の用途	(変更前)	
		(変更後)	
	４　工事施行者住所氏名	(変更前)	
		(変更後)	
	５ 自己の居住の用に供するもの
　 自己の業務の用に供するもの
　　その他のものの別	(変更前)	
		(変更後)	
	６　法第34条の該当号
及び該当する理由	法第34条第　　　　号 該当	
			
	７　その他必要な事項		
開発許可の許可番号	年 　　　月 　　　日　第　　　　号	
変　更　の　理　由		
		
※ 受付番号	年 　　月 　　日　受付第　　　　号	
※ 変更の許可に付した条件		
※ 変更の許可の許可番号	第 　　　　　　号	

（備　考）
ア．※印のある欄は、記載しないでください。
イ．「開発行為の変更の概要」の欄（６欄及び７欄を除く。）は、変更に係る事項に該当す
るもののみ、当該変更の内容がわかるように変更前と変更後の内容を対照させて記載し
てください。
ウ．６欄（「法第34条の該当号及び該当する理由」の欄）は、申請に係る開発行為の変更
が市街化調整区域内において行われる場合に記載してください。
エ．７欄（「その他必要な事項」の欄）は、開発行為の変更を行うことについて農地法その
他の法令による許可、認可等を要する場合、その手続の状況を記載してください。