様式第12号（第12条関係）
　　開発行為変更協議申出書 （正）
都市計画法第35条の２第４項において準用する第34条の２第１項の規定により
開発行為の変更について協議を申し出ます。
年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

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代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------	
開
発
行
為
の
変
更
の
概
要	１　開発区域に含まれる
地域の名称	(変更前)	
		(変更後)	
	２　開発区域の面積	(変更前) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡	
		(変更後) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡	
	３　予定建築物等の用途	(変更前)	
		(変更後)	
	４　工事施行者住所氏名	(変更前)	
		(変更後)	
	５　その他必要な事項		
協 議 成 立 番 号	年　 　　月　 　　日　第　　　　号	
変　更　の　理　由		
		
※ 受付番号	年 　　月 　　日　受付第　　　　号	
※ 変更の協議に付した条件		
※ 変更の協議の協議成立番号	 第 　　　　　 号	

（備　考）
ア．※印のある欄は、記載しないでください。
イ．「開発行為の変更の概要」の欄（５欄を除く。）は、変更に係る事項に該当するもの
のみ、当該変更の内容がわかるように変更前と変更後の内容を対照させて記載してく
ださい。
ウ．５欄（「その他必要な事項」の欄）は、開発行為の変更を行うことについて農地法そ
　　の他の法令による許可、認可等を要する場合、その手続の状況を記載してください。

様式第12号（第12条関係）
　　開発行為変更協議申出書 （副）
都市計画法第35条の２第４項において準用する第34条の２第１項の規定により
開発行為の変更について協議を申し出ます。
年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

--------------------------------------
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------	
開
発
行
為
の
変
更
の
概
要	１　開発区域に含まれる
地域の名称	(変更前)	
		(変更後)	
	２　開発区域の面積	(変更前) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡	
		(変更後) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡	
	３　予定建築物等の用途	(変更前)	
		(変更後)	
	４　工事施行者住所氏名	(変更前)	
		(変更後)	
	５　その他必要な事項		
協 議 成 立 番 号	年　 　　月　 　　日　第　　　　号	
変　更　の　理　由		
		
※ 受付番号	年 　　月 　　日　受付第　　　　号	
※ 変更の協議に付した条件		
※ 変更の協議の協議成立番号	 第 　　　　　 号	
※ 　　指令　第　　　号
上記のとおり協議が成立したことを認める。
年　　月　　日
桜川市長　　　　　　　　　［印］

（備　考）※印のある欄は、記載しないでください。