様式第11号（第12条関係）
　　開 発 行 為 協 議 申 出 書 （正）
都市計画法第34条の２第１項の規定により開発行為の施行について協議を申し
出ます。
年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

--------------------------------------
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------	
開
発
行
為
の
概
要	１　開発区域に含まれる
地域の名称		

	２　開発区域の面積	㎡	
	３　予定建築物等の用途		
	４　工事施行者住所氏名	(住所)	
		(氏名)	
	５　その他必要な事項	□ 農地法第　　条の許可要	
		□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※ 受付番号	年　　　月　　　日　受付第　　　号	
※ 協議に付した条件		
※ 協議成立番号	第　　　　　号	

（備　考）
ア．※印のある欄は、記載しないでください。
イ．５欄は、開発行為を行うことについて農地法その他の法令による許可、認可等を要す
る場合、その手続の状況を記載してください。

様式第11号（第12条関係）
　　開 発 行 為 協 議 申 出 書 （副）
都市計画法第34条の２第１項の規定により開発行為の施行について協議を申し
出ます。
年　　月　　日
桜川市長　　様
協議申出者　　主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

--------------------------------------
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
--------------------------------------	
開
発
行
為
の
概
要	１　開発区域に含まれる
地域の名称		

	２　開発区域の面積	㎡	
	３　予定建築物等の用途		
	４　工事施行者住所氏名	(住所)	
		(氏名)	
	５　その他必要な事項	□ 農地法第　　条の許可要	
		□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※ 受付番号	年　　　月　　　日　受付第　　　号	
※ 協議に付した条件		
※ 協議成立番号	第　　　　　号	
※ 　　指令　第　　　号
上記のとおり協議が成立したことを認める。
年　　月　　日
桜川市長　　　　　　　　　［印］

（備　考）※印のある欄は、記載しないでください。