様式第10号（第11条関係）
既存の権利者である旨の届出書

年　　月　　日
桜川市長　　様
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
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氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
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都市計画法第34条第13号の規定により次のとおり届け出ます。
	
１ 届出に係る土地の所在、
地番、地目及び面積		
		
２ 農地転用許可の番号及び
年月日	年 　　月 　　日　　　第　　　号	
３ 届出者の職業
（法人の場合は業務内容）		
		
４ 土地の所有権又は土地の利用に関する所有権以外の権利を有していた目的		

５ 土地の利用に関する所有権以外の権利を有していた場合における当該権利の種類及び内容	（種類）	
	（内容）	

６ 市街化調整区域に属させられた年月日	年　　　月　　　日　　　　	
（摘　要）	

※ 受　　付　　番　　号	年 　　月 　　日　受付第　　　号	

（備　考）
ア．この届出書には、届出に係る土地が市街化調整区域に属させられた際、当該土地の所
有権又は土地の利用に関する所有権以外の権利を有していたことを証する書類を添付
してください。
イ．届出者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代
表者の氏名をそれぞれ記載してください。
ウ．※印のある欄は、記載しないでください。