様式第９号（第10条関係）
設計者の資格に関する申告書
年　　月　　日
桜川市長　　様

申告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
（設計者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生　
次のとおり相違ありません。
１	資格免許等	□ 一級建築士　　　　登録　	
		□ 技　術　士　　　　第　　　　　号（　　　　年　　月　　日）	
２	申告資格	都市計画法施行規則第19条第１号	
		（ □イ　□ロ　□ハ　□ニ　□ホ　□ヘ　□ト　□チ ）該当	
３	最終学歴	学校　　　　　学部　　　　　学科	
		     　　　　　　　　　年　　　月 （ □卒業　□中退 ）	
４	実
務
経
歴	会社名又は工事名	職務内容	期　　　　　　　　間	
				年　月 ～ 　年　月　　年　ヶ月	
				年　月 ～ 　年　月　　年　ヶ月	
				年　月 ～ 　年　月　　年　ヶ月	
５	設
計
経
歴	事業又は業務の名称	場　　所
(市区町村名)	面　積
( ha )	許 認 可
番 号 等	

						
６	資格を証
する書類
（別添）	（１）最終学校の卒業証明書
（２）実務経歴年数を証する書面
（３）開発区域の面積が20 ha以上の開発行為に関する工事にあって
は、都市計画法施行規則第19条第２号に規定する資格を有する
ことを証する書面
（４）都市計画法施行規則第19条第１号チに該当する者にあっては、
　　　昭和45年建設省告示第38号に規定する知識及び経験を有する
ことを証する書面	

（備　考）
チェックボックスが設けられている事項については、該当するものにチェックを入れて
ください。