様式第６号（第８条関係）
番　　　　　号
年　　月　　日
公共施設の管理者の同意書

　　　　　　　　　　様

公共施設の管理者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

次の公共施設に関する開発行為（桜川市　　　地内における　　　を目的とした
開発行為）については、異議なく同意します。

１　新たに設置される公共施設
施 設 の 種 類	所 有 者	摘　　　要	

			

２　従前の公共施設
施 設 の 種 類	所 有 者	摘　　　要	

			

（備　考） 公共施設の所有者と管理者が異なる場合は、摘要欄にその旨を記載すること。