様式第３号（第６条関係）
法第34条第１(９)号に該当する店舗等を建築する旨の申立書
店舗等の名称		
店主の氏名	（年齢　　　歳）	
業　　　種		
主な販売品
目　　　等	
	
必要な資格		有資格者氏名		
設備の概要	
	
予定従業員数	人	開店予定日	年　　 月　　 日	
主な取
引
先	名　称		代表者氏名		
	所在地
（連絡先）	

（℡　　　　　－　　　　－　　　　　）	
法第34条第
１号に該当
する場合	半径 500ｍ以内（市街化調整区域に限る。）の住宅戸数	戸	
	店舗、事務室、調理室等業務の用に供する部分の床面積	㎡	
	倉庫等の用に供する部分の床面積	㎡	
	休憩室、便所等管理上必要な部分の床面積	㎡	
摘　　　要	

上記のとおり相違ありません。
申 請 者	〈住所〉
〈氏名〉	
主な取引先
代 表 者	〈住所〉
〈氏名〉	

（備　考）
１．この申立書には、次に掲げる資料を添付してください。
（１）資格を要する業種であるときは、免許書の写しその他資格があることを証する資料
（２）主な取引先との特約書の写し
（３）住宅を併設するときは、自己用住宅を建築する旨の申立書（様式第２号）
２．申請者が法人である場合、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代
表者の氏名をそれぞれ記載してください。
３．業種の欄は、日本標準産業分類の細分類を参考として記載してください（細分類にな
い業種については、その内容をできる限り簡潔かつ明瞭に記載してください。）。