様式第3号(第7条関係)
職場復帰訓練実施報告書

　職員課長　　　　　　　　　　様

(　　　年　　月　　日作成)
　氏名	　	　所属	　	
　訓練期間	　	
第一報告者意見等	　　判定基準	　　　内容等	　評価欄	
	A：よくできる
(申し分ない)

B：ほぼできる
(普通にできる)

C：できない
	1　生活リズムが安定している
　 (食事・運動・休養(睡眠)がきちんととれる)	　	
		2　通院や服薬が遵守でき、病状の安定及び体力の維持ができる。	　	
		3　訓練の内容(作業等)を理解し、訓練に集中することができる。	　	
		4　周りの職員とコミュニケーションがとれる。
　 (市民や業者との接遇応対ができる。)	　	
		5　当初の実施計画が達成できた。	　	
	評価欄にCの記入があった場合その理由・状況	
	復職　…　1　可能　　2　不可能　　※(1～5のうちいずれかに○をつける)

職場復帰訓練　…　3　延長　　　4　内容変更　　　5　中止	
	その他復職について懸念されることがあれば自由に記入

年　　月　　日　氏名　　　　　　	
第二次報告者	復職　…　1　可能　　2　不可能　　※(1～5のうちいずれかに○をつける)

職場復帰訓練　…　3　延長　　　4　内容変更　　　5　中止	
	その他復職について懸念されることがあれば自由に記入

年　　月　　日　氏名　　　　　　	
※第一報告者は直属の課長補佐等、第二報告者は所属長とする。（※印は記入しないでください。）
※主治医又は産業医意見欄