様式第1号(第4条関係)
職場復帰訓練実施申請書

年　　月　　日

　　桜川市長　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　

　この度、治療の一環として職場復帰訓練が必要であると診断されましたので、桜川市職員職場復帰訓練実施要綱第4条第1項の規定に基づき、次のとおり申請します。なお、申請に当たり同要綱第9条に規定する事項に同意します。

　1　現在の療養休暇等の期間(休職の場合は、療養休暇期間も記入)

　　(1)　療養休暇　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　日間)

　　(2)　病気休職　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　日間)

　2　復帰予定　　　　　　　年　　月　　日

　3　職場復帰訓練希望期間
　　　　　　　　　年　　月　　日(　)から　　　　年　　月　　日(　)

　4　内容　　　別添計画書のとおり

※任命権者記入欄
受理年月日	年　　　月　　　日　	承認欄	□　承認	
決裁年月日	年　　　月　　　日　		□　不承認	
市長	副市長	市長公室長	職員課長	課長補佐	係長	担当	所属部長	所属課長	
	　	　	　	　			　	　	

　別添
職場復帰訓練実施計画書

(　　　年　　月　　日作成)
　氏名	　	　所属	　	
　訓練期間	　　　　年　　月　　日(　)～　　　　　年　　月　　日(　)	
　　　　　　　　　　　実施計画の内容	　　期間及び訓練時間等	訓練における作業の内容・訓練の目標	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
※職場復帰訓練申請書に必ず添付してください。