様式第78号
(その1)
　　　　　保管有価証券還付請求書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課
金	千	百	十	万	千	百	十	円	ただし、	
　	
内訳	証券の種類	記号	番号	金額	　	
	　	　	　	円		
	　	　	　	　		
　上記のとおり還付請求します。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　桜川市長　　　　様	
受領書
　上記のとおり受領しました。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　桜川市会計管理者　　　　様	
会計
管理者	課長	課長補佐	係長	担当	部長	課　長	課長補佐	係長	担当	
　										
(その2)
　　　　　保管有価証券領収証書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課
納入者	住所	　	ただし、	
	氏名	　		
　	
　	金	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　	
内訳	証券の種類	記号	番号	金額	　	
	　	　	　	円		
	　	　	　	　		
　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　年　　月　　日
桜川市会計管理者　　　　　　　　　　印