様式第77号
保管有価証券納付書
　　　　　課
金	千	百	十	万	千	百	十	円	ただし、	
　	
内訳	証券の種類	記号	番号	金額	　	
	　	　	　	円		
	　	　	　	　		
　　　　　　　　　　　　　　上記のとおり納付します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　桜川市長　　　　様	
会計管理者	課　長	課長補佐	係　長	担　当	部　長	課　長	課長補佐	係　長	担　当