様式第15号
　	弾力条項適用申請書	(単位　千円)	

年度	　	特別会計	部長	　	課長	　	係長	　	担当	　	課名	　	部長	　	課長	　	係長	　	担当	　	年月日
申請	年　月　日	
弾力条項適用予算科目	予算執行の状況	業務量増加の状況	適用後の状況	申請の理由	
款	項	目	節	予算現額(A)	左の財源内訳	支出済額
(見込額)	予算残額(B)	増加経費(C)	左の財源内訳	増加経費
積算基礎	(A)＋(C)	(B)＋(C)		
					国庫支出金	県支出金	経営収入	その他	繰越金				国庫支出金	県支出金	経営収入	その他					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　						　	　	　					　	　	　		
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　						　	　	　					　	　	　		
審査の意見	　	
　備考　1　この申請書は、3部作成し、財政主管課長に提出すること。
　　　　2　財政主管課長は、弾力条項適用の決定があったときは、1部を主管部課長、1部を会計管理者へ送付すること。
　　　　3　用紙の規格は、A4とすること。