様式第5号
債務負担行為見積書
(単位　千円)
年度	会計	款	　	項	　	目	　	課名	　	部長	　	課長	　	課長補佐	　	係長		担当	　	
事項	全体計画	年度別計画(償還計画)	
	事業内容　　	期間	限度額　	年度	年割限度額	年割限度額の財源内訳	節	　年度末までの支出予定額	　年度支出予定額	年度支出予定額の財源内訳	　年度末までの支出予定額	　　年度以降支出予定額	
						特定財源	一般財源				特定財源	一般財源			
		自	至				国庫支出金	県支出金	地方債　	その他　					国庫支出金	県支出　	地方債	その他				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																							　	
　																							　	
　																							　	
　																							　	
　																							　	
　																							　	
　																							　	
　																							　	
歳出内容説明(積算基礎)	歳入内容説明(特定財源・積算基礎)	債務負担行為の理由	
　	　	　	
　備考　1　この見積書は、当該年度以降にわたるものについて記入すること。
　　　　2　当該年度支出予定額は、歳入歳出予算においても見積ること。