様式第2号（第5条関係）
新生児聴覚検査受診票交付（再交付）申請書
交付№　　　　　　　　　
ふりがな
申請者氏名		生年月日	年　　月　　日生	
				
ふりがな
新生児氏名		生年月日
(又は出産予定日)	年　　月　　日生
(　　　年　　月　　日)	
	
（出生前、名前が決まってない場合は空欄で）			
住所	桜川市
　電話番号	
受診予定医療機関		
申請理由	
１　転入
２　紛失
３　損傷
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　上記により、新生児聴覚検査受診票の交付について申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日
桜川市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名	
（注）１　再交付の場合は、初回申請時に交付した交付番号を記載すること。
２　申請理由が損傷である場合、桜川市役所　健康推進課へ返却すること。

受付者：